10 Sala Conjugada Com Sala De Estar

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Problema clínico

A veces, a la pulmonía se la menciona como el adverso olvidado. La OMS estima que la causa de asesinato más global en todo el mundo es la infección del tracto respiratorio inferior (es la tercera causa de mortalidad más global), con casi 3,5 millones de muertes por año. En EE. UU, la pulmonía y la enfriamiento juntas constituyen la novena causa de asesinato y fueron responsables de casi 50.000 muertes en el año 2012. Es probable que este número esté subestimado correcto a que las muertes por sepsis (más comúnmente originada en una pulmonía) y por otras enfermedades (por ej., cáncer y enfermedad de Alzheimer) en las cuales la pulmonía es el cuadro terminal, se codifican menos.

Los pacientes que sobreviven a una pulmonía adquirida en la comunidad (NAC) cuya compostura requirió la hospitalización muestran mayores tasas de mortalidad en los primaveras siguientes al episodio, aun las personas jóvenes sin enfermedad subyacente. La internación hospitalaria de pacientes con NAC igualmente es costosa, especialmente la misma debe hacerse en una mecanismo de terapia intensiva (UTI). Conveniente al costo crematístico y la mortalidad de la NAC y la heterogeneidad de su manejo, Centers for Medicare y Medicaid Service y la Joint Commission tomaron medidas para mejorar la calidad, informando los resultados y apoyando las posibles iniciativas de cuota por desempeño.

Estrategias y evidencia

Diagnosis
El dictamen de NAC no es difícil en los pacientes sin una enfermedad cardiopulmonar subyacente. La triada que pone en evidencia esa infección (fiebre, escalofríos y leucocitosis), la presencia de signos o síntomas respiratorios (tos,  maduro producción de esputo, disnea, dolor torácico o semiología pulmonar anormal) y un infiltrado nuevo o la modificación de los infiltrados ya existentes en la radiografía, comúnmente permiten el dictamen preciso de la NAC.

El dictamen de NAC en los pacientes con cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar y otras enfermedades pulmonares infiltrantes crónicas o insuficiencia cardíaca congestiva, puede ser muy difícil. Las presentaciones atípicas igualmente complican el dictamen. En los ancianos, es posible que la única manifestación auténtico de la NAC sea la confusión, lo que retrasa su dictamen. Los infiltrados observados en las radiografías de tórax igualmente pueden ser muy tenues de modo que 1 solo radiólogo puede acaecer por detención los infiltrados hasta en el 15% de los casos, y 2 radiólogos que observan la misma radiografía estarán en desacuerdo en el 10% de los casos.

Manejo auténtico

Comicios del tratamiento antibiótico
Cuando el paciente se presenta por primera vez se deben tomar 3 tres decisiones casi simultánemente—la dilema del antibiótico, la extensión de los estudios para determinar la causa de la pulmonía y el puesto apropiado para la atención del paciente (la casa, la sala universal del hospital o la UTI).

Los antibióticos aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la NAC son numerosos, y mediante ensayos aleatorizados y controlados los compararon con los antibióticos previamente aprobados para la NAC. La esencia para un tratamiento apropiado es adecuar la terapia para eliminar Streptococcus pneumoniae y las bacterias patógenas atípicas (micoplasma, clamidia y legionela).

En los pacientes ambulatorios, lo más importante es cubrir las bacterias atípicas, especialmente en los adultos jóvenes quienes, en universal, ya están inmunizados por la inmunización grupal realizada en la lactación y la inicio, con la aplicación de una vacuna neumocócica conjugada, lo que ha disminuido las tasas de pulmonía neumocócica.

Los principales factores que influyen en la dilema del agente para el tratamiento de un episodio particular entre el gran número de antibióticos orales aprobados son los antibióticos de uso fresco (los cuales pueden asociarse al aventura de resistor de clase) y los costos. Los macrólidos, la doxiciclina y las fluoroquinolonas son los más apropiados para los patógenos bacterianos atípicos.

Como tratamiento de primera segmento para los pacientes internados en salas comunes, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) recomiendan una fluoroquinolona de actividad respiratoria (400 mg/día de moxifloxacina o 750 mg/día de levofloxacin) o la combinación de una cefalospporina de segunda o tercera reproducción con un macrólido.

Estas recomendaciones se basan principalmente en grandes bases de datos administrativas de los pacientes internados, las que muestran último mortalidad con el uso de los antibióticos recomendados, comparados con otros antibióticos o sus combinaciones. Los proyectos para mejorar la calidad igualmente muestran que la maduro conexión al tratamiento se acompaña de último mortalidad y estancia hospitalaria.

Aunque S. pneumoniae sigue siendo la causa más global de NAC que requiere internación en la UTI, el tratamiento recomendado es la combinación de una cefalospporina con una fluoroquinolona o un macrólido. La evidencia surgida de la observación indica que la combinación de macrólidos puede ganar mejores resultados. Entregado que las fluoroquinolonas tienen esencialmente el mismo espectro antibacteriano que los macrólidos, la mejor crecimiento relacionada con el uso de macrólidos puede interpretar por sus pertenencias no bactericidas, como la inmunomodulación.

Momento de iniciación del tratamiento

La medición de la calidad del manejo de la NAC en la que se basan Medicare y Medicaid es la agencia de la primera dosis de antibiótico interiormente de las 6 horas de la presentación. Este parámetro fue modificado a partir del observación prospectivo de una gran cojín de datos de Medicare, que muestra que un intervalo de más de 4 horas entre la presentación auténtico y la primera dosis de antibiótico se asocia con maduro mortalidad hospitalaria. Sin requisa, el esfuerzo por disminuir dicho intervalo ha donado puesto al maduro uso de antibióticos inapropiados para pacientes que no presentan NAC, con consecuencias adversas como la colitis por Clostridium difficile, sin conseguir la correspondiente disminución de la mortalidad. Un intervalo más corto para la agencia del antibiótico puede ser simplemente un tanteador de múltiples patrones de atención beneficiosa (por ej., el último apilamiento en el área de aprieto, la pronta reanimación con líquidos o el agradecimiento de la insuficiencia respiratoria, y por lo tanto, la intervención temprana) que se asocian con mejores resultados.

La director IDSA-ATS flagrante no recomienda un momento determinado para la primera dosis de antibiótico pero, en su puesto, apoya el tratamiento casi nada realizado el dictamen. La excepción son los pacientes en shock en quienes los antibióticos deben ser administrados interiormente de la primera ahora de haberse presentado la hipotensión. Un estudio de observación de pacientes con shock séptico mostró un descenso de las tasas de supervivencia del 8% por cada hora de retraso.

Duración del tratamiento antibiótico
La duración del tratamiento antibiótico recomendada actualmente por IDSA-ATS para la NAC es 5-7 días. No hay evidencia de que cursos más prolongados consigan mejores resultados, aun en los pacientes gravemente enfermos, a menos que estén inmunocomprometido.

Tratamiento de los pacientes con aventura de infección por organismos resistentes

Aunque las recomendaciones antiguamente mencionadas se aplican a la mayoría de los pacientes con NAC, los médicos necesitan identificar a aquellos con maduro aventura de infección por bacterias resistentes a los regímenes antibióticos empíricos. Entre ellos, predominan los pacientes con factores de aventura de pulmonía asociada a la atención de la lozanía. Esta pulmonía ha sido catalogada como una entidad diferente, con el fin de identificar a los pacientes cuya pulmonía se ha desarrollado fuera del hospital y está causada por patógenos usualmente asociados con la pulmonía adquirida en el hospital, o igualmente con la pulmonía asociada al ventilador, incluyendo S. aureus meticilina resistente (SAMR) y organismos gram-negativos multirresistentes.

En los informes de los centros de atención terciaria, los pacientes con pulmonía asociada a la atención de la lozanía y cultivos positivos tenían más probabilidades que los pacientes que no cumplían con la definición de pulmonía asociada a la atención de la lozanía de estar infectados por agentes patógenos resistentes y acoger un tratamiento antibiótico auténtico inapropiado, lo que se ha asociado a un aumento de la mortalidad entre esos pacientes.

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Por lo tanto, para los pacientes con pulmonía asociada a la atención de la lozanía se recomienda el tratamiento dual empírico de amplio espectro para cubrir tanto Pseudomonas Aeruginosa como SAMR. Sin requisa, cada vez se acepta más que si todos estos factores de aventura se tienen en cuenta como indicadores de tratamiento de amplio espectro, puede dar puesto al exceso de tratamiento antibiótico de muchos pacientes.

El criterio apropiado para el tratamiento de amplio espectro auténtico sigue siendo tema de debate. Otro familia de pacientes en aventura de infección por patógenos resistentes a los antibióticos de uso habitual en la NAC son aquellos con enfermedades pulmonares estructurales (bronquiectasias o enfermedad pulmonar obstructiva crónica reservado) que han recibido múltiples cursos de antibióticos en forma ambulatoria. En esta población, la frecuencia de la infección por está particularmente aumentada.

Mientras que SAMR comúnmente se encuentra en los pacientes con factores de aventura de pulmonía asociada a la atención de la lozanía, cada vez es más frecuente percatar(se) una cepa de SAMR adquirida en la comunidad que causa NAC en pacientes previamente sanos, sin pulmonía asociada a la atención de la lozanía u otros factores de aventura o, S. aureus multirresistente. La producción de exotoxinas por esta cepa (así como la modificación sensible a la meticilina) ocasiona manifestaciones características.

Conveniente a que la presentación clínica de esta infección es mediada desproporcionadamente por exotoxinas, se recomienda el tratamiento con antibióticos que suprimen la producción de toxinas, como la linezolida o la clindamicina (agregada a la vancomicina); estos regímenes se  han asociado a último mortalidad.

Pruebas diagnósticas

La extensión de las pruebas para identificar al microorganismo causante de la NAC es controvertida. Conveniente a que los regímenes antibióticos recomendados son efectivos para la mayoría de los pacientes, raramente estas pruebas diagnósticas afectan el tratamiento.

Las pruebas diagnósticas extensivas son más bártulos en los pacientes con factores de aventura de pulmonía asociada a la atención de la lozanía o con NAC reservado que requieren internación en UTI, en quienes la probabilidad de estar infectados con bacterias resistentes al tratamiento habitual es maduro.

La prueba para la influenza en la periodo del año adecuada es el estudio dictamen que más posibilidad tiene de influir en el tratamiento. Dependiendo de la tasa de influenza almacén, se pueden hacer tratamientos antivirales empíricos y suspenderlos cuando las pruebas son negativas, o pueden iniciarse solamente en el caso que las pruebas sean positivas.
 

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Empleo de la atención

Internación hospitalaria
La audacia del médico para internar en el hospital al paciente con NAC es la que más influye en los costos de atención. El 40% al 6t0% de los pacientes con NAC que se presentan en el área de aprieto son internados. Esta considerable variación entre pacientes con características clínicas similares enfatiza que ha llegado el momento de la estandarización.

Los sistemas de puntos que pronostican la mortalidad a corto plazo, como el Pneumonia Severity Index (PSI) y el puntaje CURB-65, fueron desarrollados específicamente para que la internación surja de una audacia más objetiva. El uso del PSI ha disminuido las internaciones de los pacientes con enfermedad leve, sin que aumenten los resultados adversos. Sin requisa, el cálculo del puntaje PSI es arduo, requiere un puntaje oficial o un soporte de la audacia electrónico (http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp).

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El puntaje CURB-65 (asigna 1 punto por confusión, uremia, N ureico en matanza ≥20 mg/dl], frecuencia respiratoria ≥30/minuto, presión sistólica

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